引子
最近，Grail准备企业10亿美元计划招募7000初诊癌症和3000 肥胖这群人，致力于血检以同一时间诊疗标记物的整合[1]。肾脏扫描要爆发了吗？从技术整合外行和应用程式的角度戏弄一下液态解剖的困难重重和期望。抛砖引玉。记事液态解剖与传统意义的组织解剖的优劣势比较同一时间年初受邀液态解剖都有大会的时候，还觉得它离具体技术整合的发展还远，FDA的指南也含糊其词。一年多过去，现在有多款液态解剖特别是在诊疗产品线获得FDA审批，或现在赢取为数众多病理数据集，准备审报了。液态(肝细胞) 解剖的演进真是可以用日新月异来比作。液态解剖主要包括肾脏当中的循环细胞核（circulating tumor cells，CTCs)， cell-free DNAs (cfDNA)， 外泌体（exosome）等。CTCs 火了几年，在2013年到达低峰后唯到技术整合的发展有许多单单，被大幅度崛起的cfDNA取代。外泌体唯到还比较新，虽然演进大幅度，但离技术整合的发展还有英哩。这里主要谈论cfDNA的困难重重，主要是特别是在诊疗和类固醇系统会方面的技术整合的发展。血检与的组织扫描比起优势在于：有效率，迅速，须要，廉宜，微创。越来越重要的是，血检并不需要挽救许多的组织仪器难以授予 (when tissue is an issue)，或的组织仪器为数、质量不低的腹泻授予特异性麻醉药，或参加病理研究的急于。比如，完成少于30，000病理飞行测试的Guardant Health另据，血检步骤挽救了平均50.2%的病理腹泻的特异性性状性状的反馈，这些腹泻要么的组织仪器难以授予，要么仪器质量不低，从未扫描到亚硝酸盐性状。不是所有细胞核都会将性状的破洞DNA释放到肾脏当中，不同多样的的血检检造出率也不一致。据Guardant Health的另据，癌症检造出率最低，共约为92%，非小细胞核白血病89%，最低的胶质母细胞核瘤检造出率只有57%。这是血检的最主要的这两项硬伤之一。也是的组织解剖而会都有内涵的依据所在 (仍旧是金标准)。肝细胞cfDNA扫描还有许多其它吸引力因素，比如：· DNA片断小，50-200 bp（略低于165 bp）。· 半衰期短，30 分钟，此后牢固。· 低含量比/丰度：低nM/mL 肝细胞。· 随着治果的增加，DNA%-大幅减低。· 造出现异常细胞核DNA的空气污染。血检在非小细胞核白血病的技术整合的发展随着技术整合的促使进步，血检现在取得巨大的成功。血检困难重重最太快和最茁壮的也是比起较最迫切供给的是白血病特异性麻醉药的特别是在诊疗。白血病治疗多，感染率低，特异性类固醇研发困难重重太快。同时白血病的组织频域困难，危险，更容易归因于肺炎。白血病病理内科医生和腹泻对血检的供给是最务实的。白血病血检困难重重最太快的是EGFR适合于性状的扫描。EGFR性状在欧美这群人占非小细胞核白血病的15%以上，是个比较多的腹泻这群人。在国内%-平均25%以上。FDA去年现在审批了Roche的cobas血检试剂盒用于一线EGFR性状的酪氨酸激酶糖类特别是在诊疗 (2016-6-1)，以及一线三代AZD9291（TAGRISSO）的特别是在诊疗 (2016-9-28)。根据现在发表的EGFR T790M白血病腹泻的数据集，的组织解剖赢取的病理试验数据集整体此番率（ORR）为62%，无困难重重生存期（PFS）为9.7个月，血检的ORR为63%，PFS为9.7月。二者数据集极为寻常[2]。血检与的组织解剖某种程度也很低。许多其它的的公司产品线当中都构成EGFR的性状扫描。部分具体表现血检试剂盒综合阿斯利康 (AZD) 花费了大量的精力来扫描三代AZD9291的授予性抗药性性状有助于，同类型的年度报告数据集辨识共约有20%的抗药性性状由C797S性状组成 (100 例腹泻数据集)，即性状了AZD9291的共价相拢合肽链。这个%-比以同一时间的另据要低[3]。憧憬后续的的组织解剖数据集另据，可以比较二者的某种程度。其它的性状多为零散分布。同时，AZD也在扫描内在 (原发) 性状有助于，越来越多的数据集在今年的AACR上应该有越来越新。至于用NGS多组合(panel) 扫描，Guardant Health 在发售Guardant 360后，又大幅度发售Guardian 500+， 与多个大型制药的公司合作，用于病理扫描，择优潜在的相关性状性状。这与NCI正在进行的伞式（umbrella）和篮式（basket）病理试验的尽可能是寻常的。即大规模择优腹泻这群人的可特异性性状，绕过，加速特异性类固醇的常用和整合会话。当然，组合也不是越远越好，如果入选的性状性状不是马达亚硝酸盐性状，或者不可特异性，不用对治疗提供诊疗普遍性，普遍性或许不大，徒增成本。NGS panel与PCR步骤比起，都有了越来越大幅度越来越精密的技术整合。当同一时间，应用程式用不同的公司的产品线断定的拢果歧异还很大[4]。AZD的转换成业务部门的VP Carl Barrett 甚至给造出了几种主流产品线20%寻常率的值，令人大掉下巴。Barrett提过，正在用具体表现的肝细胞和的组织仪器来比较不同的公司的产品线的可靠性，拢果会在今年AACR年会上发布。看来，比起PCR的步骤，NGS在血检上还需大幅度之后大幅提低适合于性和某种程度。从药厂发布的ALK 融合性状3代ALK抑制剂Lorlatinib的肝细胞cfDNA ALK性状病理数据集，我们并不需要赢取哪些有用的反馈呢？他们用的是BEAMing dPCR 的步骤[5]。显着倍感作者对步骤的适应性极为不满，因为ALK的抗药性性状多样较多，得随着病理困难重重促使调整PCR引物和化学反应同一时间提条件。从38例腹泻的肝细胞cfDNA当中，扫描到有14例腹泻有ALK抗药性性状。这个%-与以同一时间另据的的组织扫描数据集极为。同时，ALK的性状多样，%-分布模式也与以同一时间的另据类似。肝细胞解剖与以同一时间的的组织解剖比起，并不需要扫描到越来越丰富的信号。性状的异质性再次赢取有效性。以同一时间的组织检查的拢果，多数抗药性性状为ALK举例来说性状，只有个别是双性状。但肝细胞扫描到的拢果则辨识，有一半的腹泻的ALK抗药性性状等于或多于2个性状，最多的有4个性状。Lorlatinib的ALK活性大幅大幅提低，比一代ALK抑制剂Crizotinib的活性大幅提低了20-50倍，病理同一时间数据集表明，它并不需要关键在于依然所有的ALK抗药性性状，都有对门控性状L1196M有极低的活性。但比如说地是，在所有构成L1196M的六例性状腹泻当中，有三例属于理论上化学反应，另外三例视觉效果不佳。根据以同一时间的另据，视觉效果不佳的腹泻，有很大的可能性是由于Src活性增加所致的内在抗药有助于瞬时引起的[6]。Src磷酸化活性增加难以用性状扫描的步骤检视到，根本无法倚靠蛋白组学的反馈。这也从侧面反映造出性状扫描不是万能的，还要与其它理论上的步骤揉合，互补。Lorlatinib的ALK抗药性性状有一例另据，即L1198F[7]。（肝细胞解剖的拢果当中还从未唯到都只的性状）这个新的抗药性性状不用被二代ALK抑制剂关键在于，却对一代ALK抑制剂Crizotinib极度适合于，从而形成一个良性循环 (loop) 施用选择，把恶性转换成成可依靠的慢性病。这应该是在唯到最终痊愈目的之同一时间我们对特异性麻醉药期望当中难得的“小尽可能”了。血检在拢直大肠癌、大肠白血病上的技术整合的发展除了白血病，中期白血病拢直大肠癌（mCRC）是血检演进较太快的。即KRAS性状的扫描。它不是用于KRAS本身的特异性（还从未理论上的直接特异性类固醇，类固醇化学加油！），而是用来指导EGFR免疫施用 (如cetuximab)，即有RAS野生型的腹泻对EGFR免疫理论上，KRAS性状的腹泻视觉效果不显着。德国的Merck在这个侧向最务实。与Sysmex所设计OncoBEAM扫描仪器用于KRAS病理特别是在扫描，与的组织解剖的某种程度达到>92%[8]。与Biocartis所设计傻瓜型诊疗技术创新仪器（研究用）。只要把1mL肝细胞加入到扫描仪器当中，130 分钟后自动造出拢果。自诩10岁的小孩就可以转换。除了特别是在诊疗，KRAS血检还可以用于类固醇治果，指导施用，停药决定。如有另据的病例，EGFR免疫常用所致野生型的RAS发生性状，病症困难重重后建议停止常用EGFR免疫，并常用其它治疗步骤，等KRAS性状扫描方形特征性后，可以之后常用EGFR免疫。这些有效率，精准，对腹泻交好的RAS性状状态的动态监测，正是血检的优势所在，受到内科医生腹泻的低度重视。虽然KRAS性状在非小细胞核白血病当中占的%-平均25%以上，但由于从未理论上的直接特异性KRAS的类固醇可以常用，所以KRAS性状反馈在白血病腹泻当中对治疗的指导普遍性当同一时间还很有限，好在免疫麻醉药对KRAS性状此番率还很好。最近在EORTC-NCI-AACR都有大会上另据的大肠白血病（GISTs）的一期病理每一次当中，完美地技术整合的发展了液态解剖的目的，cKIT和PDGFR的抗药性性状动态变化。Imatinib（Gleevec）在CML比起较能量消耗神药的荣誉称号，但在在大肠胃的特异性性状上，却很太快就产生了抗药性性状。BLU-285和DCC-2618就是设计造出来的二代，用来关键在于一代的抗药性性状。这两项血样液态解剖并不需要及时，寻常的病理类固醇的常用视觉效果[9]。看来，便特异性抗药性病理试验的液态解剖有逐渐要成为标准扫描之一的排斥。血检cfDNA的其它技术整合的发展期望随着cfDNA技术整合的促使进步和茁壮，用这两项肾脏cfDNA仪器来大规模筛查常唯马达亚硝酸盐性状授予了较好的急于，比如TRKA， B， C 融合性状在依然大多数类别当中都有理解，但%-都不低[10]。这样，即使有较好的TRK糖类抑制剂，因为治疗招募极为困难，新药整合困难重重平稳。如果这两项血检panel并不需要赢取推展，新药病理整合可以大大提速。其它的例子象在非小细胞核白血病，c-RET的融合性状有1-2%，c-MET 外显子14变形性状在白血病有2-4%等，都是马达亚硝酸盐性状，却因为治疗为数相对较少，严重阻碍了糖类类固醇病理整合困难重重与获得批[11]。胰腺癌当中的PIK3CA 性状，黑素瘤当中的BRAF（V600E）也是液态血检的研究热点。用肝细胞cfDNA的目的来扫描性状的过量理解还极为困难。很多时候，cfDNA的理解量与的组织相应蛋白理解含量比不成正比。像胰腺癌的HER2扫描可能还要越来越多的依赖于传统意义的组织扫描目的。至于许多其他的类别，都有是亚硝酸盐性状性状不明确，特异性类固醇缺乏的意味着，血检的必要性和迫切性还不是很显着。随着免疫麻醉药病理数据集的促使积累，大规模的NGS血检数据集也许可以来进行预判免疫化学反应的可能性，用来指导潜在的施用组合。这应该是非常遥远的尽可能。最后，最具社会内涵的技术整合的发展之一是癌症都有是白血病的以同一时间诊疗了。白血病整体5年预后只有18%。如果并不需要以同一时间唯到，一期的五年预后平均45-49%，二期也有30%。三期14%，四期只有1% (美国癌症Association网站统计，2000年的少有的以同一时间数据集，现在白血病中期预后应该大幅提低了很多，唯[11])。由于白血病属于看不唯，摸不着的类别，同时以同一时间发病时腹泻也不显着，导致多数腹泻确诊时已是中期。液态血检以同一时间诊疗还处在很晚阶段，也是Grail要努力的侧向。当然，泼冷水的也大有人在，评论他们好低骛远，不行低矮上全， 不如来点却是的[1]。我觉得这是一个有期望的侧向，都有格外慈善基金企业。相关新闻
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