三方手术审核清单的来由？

编者按：本文为隋兴化药剂师对《参考资料革命》（所作：[美]Atul Gawande）一书的评论者。

作为一名普外科药剂师，每天开刀前都要在开刀三方审核参考资料上打勾，然后签名，从未习惯了大量照护文书的拼写，觉得这张开刀审核参考资料也没有什么特别之处。直到阅读了《参考资料革命》，才挖掘出这张单纯的参考资料前因后果，原先它能有那么神奇的作用。

随着常识黄绿色加权行政级别的激增，现代药学学已然成为一个极为适合于的关键问题，法制每个药剂师要每天面要对大量病患者，每个病患者病情有千差万别，每个患病病患者能够接所受很多项外科开刀采取措施，而每个外科开刀采取措施由很多方法组成。所以药剂师在这种高压条件下，来作的一系列外科开刀，很难来作到不注意到一点有误。

所作举例断定在此之前大部分照护关键问题都是由“昏庸之错”造成，即我们告诉他合理的照护常识，但是因为简而言之的疏忽而注意到的照护关键问题。遭遇“如何减缓必定放过的“昏庸之错”，增加照护数量级？”这个关键问题，现代思维是如何克服的呢？

首先扩大照护实习、增加自已药剂师行药学数量级，从患病药学开始，就能够参加大量的常识实习、习得实习，同时观点上初等教育药剂师要以病变为里面心，把病变当亲人，可是挖掘出再怎么实习初等教育，具体的照护关键问题还是屡次注意到，每当注意到照护关键问题时，社可能会及具体媒体就可能会谴责药剂师道德败坏、为了银子去来作一些违背照护应当的事情等等。

说是药剂师也是人，药学学常识从未使药剂师都因，遭遇每天的临时工量，我们每自已都可能会视而不见，无论进行多么严谨的实习和多么喜乐悯人心，一些有误还是无法避免。我们必需拒绝接受只要是人就可能会必定避免的视而不见误。

最终，努力工作开拓从新常识、技术开发从新技术及照护器械，在此之前法制诉求搞研究机构就是针对这方面而进行的努力工作，研究机构教育经费每年都在激增，刊登论文也急速增加，我们也即将成为研究机构邻国，但是能确确实实转化为诊疗应用于的又有多少呢？常常。Atul Gawande是一个普外科药剂师，所受全球性卫生组织委托，对这个关键问题进行了研究。

他觉得这是个适合于关键问题，在航空业及电子业里面也有都只的关键问题，兴建一座摩天层高，能够有所设计师、建筑师及施工工人，来进行经过很多方法完毕，只要任何一个方法注意到关键问题，那么层高就可能会注意到关键问题，都只飞机遭遇能够极为适合于操作的飞机时，也能够来进行序贯完毕一系列方法，只要稍差一步，就有坠机可能。

他挖掘出在航空业和电子业里面都是通过参考资料来互相配合完毕多方法临时工，避免注意到“昏庸之错”。于是他将参考资料这个再平常不过的应用于软件引入照护临时工里面，所设计了开刀三方审核备注，全球性范围内预选了8家养老院试验里面，挖掘出这个开刀审核参考资料，让4000名病患者术后心肌梗死生育率增高36个得票数，术后致死率增高47个得票数。2009年结果刊登在从新英格兰药学学杂志。

估计在此之前所有养老院都从未采取了这个审核备注，也就是本文开始话说的三方审核参考资料，意味着4-5年的时间。就是这么个单纯的应用于软件，只能够开刀前3分钟时间，不用浪费多少教育经费、也没有多少现代科技浓度，却能起到如此明显的效果。

说是参考资料只是一个备注象而已，举足轻重的是通过参考资料的审核，推动了开刀小组从新成员的学术交流沟通，从而转变成一个运行流畅的”整体系统“，每个从新成员常由，关键操作方法经过倾力认定，从而避免单兵作战视而不见只能理应的情况发生。

遭遇适合于关键问题时，单靠自已一己之力关头的一时期从未过去，我们只能比如话说追求外科药剂师有多高的开刀技艺、药剂师有过么得意的经营管理潜能、开刀护士有眼疾手快的补救潜能，我们非常能够的是三者无缝磨合、的资讯有效性沟通的高效运转小组。法拉利的引擎、保时捷的刹车、宝马的挂和为该公司的车身组装在独自一人，可能不是很好的车也，而只能是一堆昂贵的垃圾。

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